Изберете страница

Карцином на хранопровода

от | Дек. 13, 2015 | Операции | 0 коментари

На латински език: Carcinoma oesophagi.
На английски език: Esophageal cancer.
 
Синоними: Рак на хранопровода.
 
Епидемиология
Карциномът на хранопровода се среща по-често в Азия, Африка и Латинска Америка. Обикновено възниква след 50-годишна възраст. Мъжете боледуват 4-5 пъти по-често.
 
 
Етиология
Значение има хранителния режим: консумиране на горещи храни и напитки; храни, съдържащи нитрати, нитрозамини и афлатоксини; храна, бедна на плодове и зеленчуци; недостиг на микроелементи (цинк); хиповитаминози (А, В, С); злоупотреба с алкохол; тютюнопушене.
Заболявания, криещи риск от развитието на карцином са: ръбцова стеноза след изгаряне, ахалазия, синдром на Barrett (метаплазия на цилиндричния епител), синдром на Plumer-Vinson при хроничен недоимък на желязо, брахиезофягус.
 
 
Локализация
Туморният процес се локализира предимно в зоната на трите физиологични стеснения:
1. горно (фарингеално – при входа на хранопровода) – 15%;
2. средно (бронхиално – при бифуркацията на трахеята) – 50%;
3. долно (диафрагмално – непосредствено над диафрагмата) – 35%.
 
 
Патохистология
Oткриват се:
1. Плоскоклетъчен карцином (95%) – ранната лезия изглежда като плоско, сиво уплътнение на лигавицата.
2. Аденокарцином (5%) – възниква въз основа на синдрома на Barrett (заместване на плоскоклетъчния епител в дисталната част на хранопровода с цилиндричен епител) или представлява прораснал нагоре карцином на кардията на стомаха, рядко се развива от лигавичните жлези на хранопровода.
Метастазиране: Ракът на хранопровода се разпространява в подлигавичния слой, образувайки сателитни възли на разстояние от първичния тумор. Поради тази причина биопсията дава фалшиво отрицателни резултати. Карциномът има склонност към ранно инфилтриране на съседните органи, поради липсата на сероза на хранопровода. Възникват метастази в лимфните възли по хода на хранопровода и трахеята, в шийните лимфни възли. Хематогенни метастази в черния дроб, белите дробове, костите, настъпват късно и болните често не ги доживяват.
 
 
TNM класификация:
Т: Първичен тумор:
Т1: Тумор, ограничен  в lamina propria и субмукозата; има дължина до 5 сm , не обхваща цялата циркумференция на хранопровода и е без стенозни явления.
Т2: Туморът инфилтрира stratum muscularis; има дължина над 5 сm, обхваща цялата циркумференция и има стенозни прояви.
Т3: Туморът инфилтрира и адвентициятя.
Т4: Туморът прораства във съседни органи.
 
N: Засягане на регионалните лимфни възли:
N0: Липсват метастази в регионалните лимфни възли.
N1: Наличие на метастази в регионалните лимфни възли.
 
M: Далечни метастази:
M0: Няма далечни метастази.
M1: Наличие на далечни метастази – в черния дроб, костите, белите дробове.
Стадии:
Стадий I: T1N0M0
Стадий IIA: T2N0M0; T3N0M0
Стадий IIB: T1-2N1M0
Стадий III: T3-4N1M0
Стадий IV: T1-4N0-1M
 
 
Клиника
Дълго време заболяването протича безсимптомно. Най-характерен симптом е дисфагията, но тя се появява късно. В началото е изразена към твърдите храни, но прогресира и може да се стигне до невъзможност за приемане и на течни храни. Появява се ретростернална болка, която се излъчва към гърба (при тумор в средната част) или към епигастриума (при тумор в дисталната част на хранопровода). В началото болката се дължи на спазми на хранопровода, а по-късно – на инфилтрация на съседните органи. Наблюдават се още стенозни явления (лош дъх в устата, оригване), регургитация на храна и кървави материи, редукция на тегло.
 
 
Усложнения
Може да настъпят следните усложнения:
1. Поява на кашлица, пневмония поради възникване на трахеоезофагеални и бронхоезофагеални фистули;
2. Дисфония поради обхващане на левия nervus recurrens;
3. Синдром на клод-Бернар-Хорнер;
4. Перфорациа на хранопровода и развитие на медиастинит;
5. Аортна перфорация и кръвоизлив;
6. Запушване на v. cava superior.
 
 
Диагноза
За диагностицирането на заболяването допринасят:
1. Рентгеноконтрастно изследване на хранопровода.
2. Езофагоскопия с целенасочена биопсия.
Допълнителни изследвания за определане на стадия на заболяването: ендоехография, рентгенография и КАТ на гръдния кош, бронхоскопия, медиастиноскопия.
 
 
Лечение
Оперативно лечение: Най-благоприятната операция е субтоталната езофагектомия с премахване на регионалните лимфни възли. На мястото на резецирания хранопровод се интерпозират стомах, тънко или дебело черво. Само пациентите в стадий I и IIA (около 30% от случаите) могат да бъдат оперирани радикално.
 
Лъчелечение
Може да се приложи при плоскоклетъчният карцином за 6-8 седмици до 65 Gy.
 
 
Химиотерапия
Може да доведе до намаляване на стадия на заболяването, благодарение на което част от пациентите да бъдат оперирани.
 
 
 
Палиативно лечение
Прилага си при иноперабилни пациенти.
1. Отстраняване на стенозата чрез лазертерапия – лазерна ендоскопска реканализация.
2. Ендоскопско поставяне на тубус от изкуствен материал или на стенд.
3. ПЕГ – сонда (перкутанна ендоскопски контролирана гастростомия).
4. При пълна стеноза – гастрокутанна (външна) фистула.
 
 
Профилактика
Избагване на рисковите фактори, редовен езофагоскопски контрол при пациенти с преканцерози (ахалазия, ръбцови стенози и др.).